Graves'眼病专科诊疗病历--------第一部分

病程记录

2004-10-31
[此次求医目的（眼球突出，复试，视力 下降）诊断治疗经过。]
主诉：
现病史：缘于

主要症状
畏光、流泪、异物感：［］无　［］有
眼痛、眶周痛：［］无　［］有　　　　　
眼红［］无　［］有
复视［］无　［］有
视力模糊、下降、或失明［］无　［］有

临床检查：
（1）. 视力：裸眼视力（矫正视力）：
右：
左：

（2）.眼压：

（3）.眶压：正常［］　　可疑增高［］　　增高［］

（４）光定位：

（５）红绿色觉：

（６）.眼睑情况：
眼睑肿胀：[ ]无 [ ]有 程度：
　　　眼睑退缩：[ ]无 [ ]有 程度：
　　　眼睑迟落：[ ]无 [ ]有 程度：
　　　眼睑闭和不全：[ ]无 [ ]有 程度：　　ｍｍ.（自然闭眼）

（７）.眼位、眼球运动情况［ ]第一眼位：
［ ]眼球运动受限：［］单向；［］多向

　　　　　　　　　　　　　　
［ ]被动牵拉试验：［ ]阳性 ［　］阴性
（８）.睑裂大小，上眼睑肌力：右睑裂长度　ｍｍ；宽度：　ｍｍ；左睑裂长度　ｍｍ；宽度：　ｍｍ；向下注视时睑裂高度：右：　ｍｍ；
左：ｍｍ.　闭眼时睑裂能否闭和：［］能。　［］不能，闭眼时睑裂高度：　　ｍｍ。

（９）.角膜受累：［］：无
　　　　　　　　　［］有。描述：［］角膜点状上皮脱落
　　　　　　　　　　　　　　　　［］角膜溃疡．
　　　球结膜情况：充血及水肿［　］否　；［　］是.描述：
　　　　　　　　　程度：
　　　　　　　　　轻［］仅眼外肌止点处球结膜充血水肿
　　　　　　　　　中［］球结膜充血水肿程度加重但位脱出于睑裂外
　　　　　　　　　重［］球结膜水肿脱出于睑裂外．
　　　前房，房水，虹膜，晶体及玻璃体，视网膜情况：

　　　［］视乳头边界模糊，静脉稍扩张
　　　［］视乳头水肿
　　　［］视神经萎缩

（１０）影像学检查结果：
　　　眼眶ＣＴ或ＭＲＩ检查：
　　　眼肌肥厚：［］有　［］无
　　　　　　　　［］单条眼肌肥厚
　　　　　　　　［］２条眼肌肥厚
　　　　　　　　［］３条眼肌肥厚
　　　　　　　　［］４条眼肌肥厚
　　　视神经增粗 ［］有　［］无

（１１）.复像检查：右眼前置红玻璃片

（１２）.眼球突出度：

（１３）.同视机检查：

（１４）.ＶＥＰ检查：

（１５）.视野检查：

（１６）.实验室检查：
甲状腺功能：未见异常［］
　　　　　　异常［］描述：

（１７）.眼外观照相：治疗前：［　］是　　［　］否.

　　　　临床诊断：
　　　　　　　　Graves'眼病
　　　　　　　　　　单纯性：０级［］
　　　　　　　　　　　　　　１级［］　
　　　　　　　　　　浸润性：２级［］
　　　　　　　　　　　　　　３级［］
　　　　　　　　　　　　　　４级［］
　　　　　　　　　　　　　　５级［］
　　　　　　　　　　　　　　６级［］
　　　　　　　　　　轻度：［］
　　　　　　　　　　中度：［］
　　　　　　　　　　重度：［］
　
　　　　　　　　　　活动期：［］
　　　　　　　　　　静止期：［］

　　　　诊断依据：
　　　　１.眼睑退缩：［］是　［］否
　　　　２.甲状腺功能异常或调节异常：［］是　［］否
　　　　３.眼球突出　［］是　［］否
４.视神经功能障碍　［］是　［］否
５.眼外肌受累　［］是　［］否
注：如有１.只要合并２.３.４.５.之一即可确诊。
　　 如无１.必须有２.并合并３.４.５.之一，并排除其他原因引起的
类似眼部体征。

治疗方针：

１.  一般治疗：
人造泪液、眼罩、太阳镜等 ［］
高枕卧位［］
戒烟［］

２.  特殊治疗：
　　糖皮质激素治疗
　　　　　　　　　　　口服给药: 强的松［］
　　　　　　静脉给药
米乐松冲击疗法［］
甲基强的松龙　［］
　　　　　　免疫抑制剂冲击疗法［］
　　　　　　眶部放射治疗　　　［］

３.  提检检查：

［］ＣＴ影象学检查　［］复像检查　［］同视机检查　［］ＶＥＰ检查　

［］眼Ｂ超检查　［］视网膜血管造影［］
　　　　　　
［］术前常规检查：肝功、肾功、血糖、血离子、血常规、尿常规、凝血功能、乙肝二对半、ＨＩＢ－Ａｂ、心电图、胸透。
　　　　　　［］择期手术。

注:怀疑或诊断为Graves'眼病患者常规请内分泌科会诊.