作者：尹倩，尹成建    作者单位：（325027）中国浙江省温州市，温州医学院附属眼视光医院；（638400）中国四川省武胜县人民医院眼科

【摘要】  目的：观察年龄相关性白内障患者手法小切口白内障摘除术（manual small incision cataract surgery，MSICS）后1d角膜滞后性（corneal hysteretic, CH）、角膜阻力因数（corneal resistance factor, CRF）、角膜补偿眼压（corneal compensated IOP,IOPcc）、Goldmann相关眼压（goldmann correlated IOP, IOPg）的变化规律，并探讨MSICS术后早期角膜生物力学特性改变的相关因素。方法：应用Reichert眼反应分析仪（ocular response analyzer, ORA）测量50例50眼年龄相关性白内障患者术眼MSICS术前及术后1d的CH，CRF，IOPg，IOPcc。用SPSS 10.0统计学软件分析各测量值的变化规律以及CH变化量与眼压变化量的相关性。结果：术后1d的CH，CRF较术前下降（P<0.01；P<0.01），IOPcc，IOPg较术前升高（P<0.01；P＝0.001），CH降低量与眼压增加量呈正相关性（IOPg，r＝0.492，P<0.01；IOPcc，r＝0.688，P<0.01）。结论：年龄相关性白内障患者手法小切口白内障摘除术后早期角膜生物力学特性明显改变，术后角膜不同程度的水肿和眼压的升高可能是导致改变的主要原因。

【关键词】  角膜生物力学特性；手法小切口白内障摘除术；ORA

Early changes in the biomechanical properties of the cornea after manual small incision cataract surgery

　　Qian Yin, ChengJian Yin

　　The Affiliated Eye Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027, Zhejiang Province, China; Department of Ophthalmology, the Peoples Hospital of Wusheng, Wusheng County 638400, Sichuan Province, China

　　Abstract
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　　AIM: To assess the early changes of corneal hysteretic (CH), corneal resistance factor (CRF), corneal compensated IOP (IOPcc), goldmann correlated IOP (IOPg) in the biomechanical properties of the cornea using the ocular response analyzer (ORA) 1 day after manual small incision cataract surgery ( MSICS) and to explore the relevant factors of the changes.
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　　METHODS: Fifty eyes of 50 patients who underwent MSICS and IOL implantation were evaluated. CH, CRF, and IOPg，IOPcc were measured by ORA before surgery and on the first day after operation. The changes of observed value and the correlation between CH changes and IOP changes were analyzed by SPSS 10.0.
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　　RESULTS: CH(8.41±1.12mmHg vs 9.75±0.89mmHg P<0.01)and CRF(6.97±1.14mmHg vs 7.62±1.36mmHg, P<0.01)decreased compared with that of the preoperative, but IOPcc (16.65±5.15mmHg vs 12.74±3.83 mmHg, P<0.01), IOPg(13.88±3.50mmHg vs 12.03±3.69mmHg, P=0.001) increased. The correlation coefficient between the decrement of CH and the increment of IOPg was 0.492 (P<0.01), between the decrement of CH and the increment of IOPcc was 0.688 (P<0.01).
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　　CONCLUSION: MSICS with IOL implantation using modern technology may change the biomechanical properties of the cornea in the early postoperative period. Postoperative corneal edema leads to the change of corneal viscoelastic properties, resulting in a lower damping capacity of the cornea. Simultaneously raised IOP is also a major reason for the changes.
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　　KEYWORDS: biomechanical properties of the cornea; manual small incision cataract surgery; ocular response analyzer

　　0引言
   
　　Reichert眼反应分析仪（ocular response analyzer, ORA）是目前唯一可以测量活体角膜生物力学特性的仪器。它利用一个动态的双向压平角膜的过程可测量出角膜滞后性(corneal hysteretic,CH)、Goldmann相关眼压（goldmann correlated IOP, IOPg）及由CH，IOPg推算出的两个参数：角膜阻力因数（corneal resistance factor, CRF）、角膜补偿眼压（corneal compensated IOP,IOPcc）[1]。目前关于角膜生物力学特性的研究主要集中在眼前节病理、圆锥角膜、青光眼和屈光手术等方面，而对白内障术后角膜生物力学特性的报道甚少。我们利用ORA比较手法小切口白内障摘除术（MSICS）术前及术后1d各指标的变化，现将结果报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象  为我院200902/200905施行手法小切口白内障摘除联合人工晶状体植入术的患者50例50眼，其中男16例16眼，女34例34眼，年龄55～83（平均70.8±6.3）岁。所有患者均为单纯年龄相关性白内障，无白内障手术禁忌证，排除青光眼及角膜病史，检查均配合。

　　1.2方法  术前准备及麻醉按手法小切口白内障摘除术常规操作。在上方距角膜缘2mm做一5.5mm大小巩膜隧道切口进入前房，9∶00做透明角膜旁切口，注入黏弹剂维持前房，连续环形撕囊后旋转分离娩出晶状体核，吸除晶状体皮质，植入硬晶体至囊袋内，吸除残余黏弹剂，水密切口。所有手术均由同一术者完成，手术器械和手术材料相同，术中均无并发症。应用ORA测量50例患者术眼MSICS术前及术后1d的IOPg,CH,IOPcc,CRF。每眼分别测量3次，取平均值。测量时连续取值，并且只保存信号质量好的数据。
   
　　统计学分析：应用SPSS 10.0软件对测量值进行描述性分析，应用配对t检验统计学方法分析术前及术后IOPg,CH,IOPcc,CRF的差异。并对术前、术后CH变化量与眼压变化量之间进行相关性分析。以P<0.05为统计学显著性差异判定标准。

　　2结果
   
　　术前及术后1d IOPg,CH,IOPcc,CRF的测量值及其手术前后的差异。术前IOPg,CH,IOPcc,CRF的平均值分别为12.03±3.50，9.75±0.89，12.74±3.83，7.62±1.36mmHg；术后1d各指标的平均值分别是13.88±3.96，8.41±1.12，16.65±5.15及6.97±1.14mmHg。术后1d的CH,CRF较术前下降（P<0.01，t=10.322；P<0.01，t=4.08），而术后1d的IOPcc、IOPg较术前升高（P<0.01，t＝5.823；P=0.001，t＝3.408）。术后1d CH降低量与眼压增加量呈正相关性（IOPcc，r＝0.688，P<0.01；IOPg，r＝0.492，P<0.01）。

　　3讨论
   
　　当前临床上关于角膜的参数主要有：中央角膜厚度（CCT）、角膜曲率（CC），而它们都是解剖学参数。以前由于应用技术的限制，我们对角膜生物力学方面的了解也仅仅局限于离体角膜。而Reichert ORA的出现使评估活体角膜生物力学属性成为可能。

　　3.1术前与术后1d各指标的变化特点  本研究发现50例患者术后1d CH,CRF较术前下降，而术后IOPcc,IOPg较术前升高。虽然测量不是在同一时间,但Kida等[2]的研究证明24h内CH变化不明显，所以可以排除时间对CH的影响。（1）角膜滞后性（corneal hysteresis, CH）：反映角膜黏性阻尼的指标，受角膜厚度、硬度、水合作用等综合影响[1]。CH与角膜曲率、散光、视力及眼轴长度没有明显相关性。近来国内外的研究已证明圆锥角膜、Fuch角膜内皮营养不良、LASIK术后、正常眼压型以及原发性开角型青光眼的患者，CH均明显降低[3、4]。有研究表明MSICS术后1d最常见的并发症为角膜水肿 [5]。MSICS术的机械损伤、黏弹剂应用不够、器械或晶状体核触及角膜内皮, 灌注液成分对角膜内皮的冲击等因素不可避免对角膜产生影响。术后1d角膜不同程度的水肿改变了角膜结构，从而损害其黏弹性，可能是导致CH下降的原因。但Lu等[6]指出通过给正常人配戴角膜接触镜诱发角膜水肿而产生的可逆角膜厚度的改变不会影响角膜黏弹性。我们同时也指出更长时间配戴角膜接触镜，CH是否发生变化还不确定。因此，术后1d CH的下降不能排除术后角膜水肿的影响。Luce[1]指出同一个体正常眼CH在较大眼压变化范围内保持稳定，这说明CH不受眼压影响，从而支持CH是一个反映角膜生物属性的参数。但Kazutaka等指出眼压升高时CH有下降的趋势[7]。升高的眼压可能不仅可以扩张角膜，而且可以诱导角膜生理性能的改变，比如水合作用，从而导致生物力学特性的减弱。目前对于这一偏差还需要进一步研究。（2）角膜阻力因数（corneal resistance factor，CRF）即角膜整体硬度,反映角膜受气流压迫产生形变时的阻力累积效应：黏性阻力和弹性阻力,是对整个角膜硬度的测量。Sunil等报道正常人CRF与CCT有强相关，也证明了CH与CRF之间有很强的正相关，其正常值范围和平均值与CH非常接近[8]。CRF与眼压有很明显的关系，因为测量眼压时必须克服角膜的静态阻力。Lu等[6]也发现CRF与CCT基础测量有相关性，认为CRF可能与角膜的水合作用或其他角膜生物力学因素之间有关联。Falkenberg等[9]人的研究表明CCT在白内障术后1d平均可增加37μm。而CRF术后1d的下降，可能因为角膜基质层致密的胶原纤维束因水分的蓄积，间隙增大，其致密度有所下降，从而导致张力下降。（3）IOPcc,IOPg在术后1d均升高，这可能与术中黏弹剂、晶状体皮质的残留；手术刺激使睫状体肿胀、充血, 反射性房水分泌增多；术后炎性渗出物堵塞房角致房水流通不畅等因素有关。

　　3.2术后1d CH,CRF变化量与IOPcc,IOPg变化量之间的关系  ORA测量可得出两个眼压值，分别是IOPcc和IOPg。有研究将IOPcc与Goldmann眼压作比较，结果显示IOPcc比Goldmann眼压更接近真实眼压值[10]。我们的研究发现术后1d CH降低量与眼压增加量呈正相关性，这说明MSICS术后角膜粘性阻力随眼压升高而降低。可能由于眼压升高时，角膜紧张度增加，基质层胶原纤维构型及排列方式发生改变，从而改变角膜生物力学属性[7]。ORA属于动态测量，采用的脉冲气流直接作用于角膜，在不同的眼压水平，在相同的测量时间（约20ms）内，压平角膜需要的气流大小、速度也是不同的，由于角膜具有黏弹性，因此它们遇到的阻力也不同。
   
　　综上所述，年龄相关性白内障患者MSICS术后早期CH、CRF较术前明显下降，术后角膜不同程度的水肿和眼压的升高可能是导致改变的主要原因。是否角膜的生物力学属性术后能恢复并趋于稳定，还需要进一步研究。

【参考文献】
  　1 Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg 2005;31:156162

　　2 Kida T, Liu JH, Weinreb RN. Effect of 24hour corneal biomechanical changes on intraocular pressure measurement. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(10):44224426

　　3 Congdon NG, Broman AT, BandeenRoche K, et al. Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage. Am J Ophthalmol 2006;141(5):868875

　　4 Kirwan C,OKeefe M.Corneal hysteresis using the Reichert ocular response analyser: findings pre and postLASIK and LASEK. Acta Ophthalmol(Copenh) 2008;86:215218

　　5 张文强.非超声乳化小切口囊外白内障摘出人工晶状体植入术分析.国际眼科杂志 2007;7(2):560562

　　6 Lu F, Xu S, Qu J, et al. Central corneal thickness and corneal hysteresis during corneal swelling induced by contact lens wear with eye closure. Am J Ophthalmol 2007;143(4):616622

　　7 Kamiya K, Hagishima M. Factors affecting corneal hysteresis in normal eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:14911494

　　8 Shah S, Laiquzzaman M, Cunliffe I, et al. The use of the Reichert ocular response analyser to establish the relationship between ocular hysteresis, corneal resistance factor and central corneal thickness in normal eyes. Cont Lens Anterior Eye 2006;29(5):257262

　　9 Falkenberg B, Kutschan A, Wiegand W. Analysis of optical parameters after cataract surgery and implantation of foldable lens. Ophthalmologe 2005;102:587591

　　10祝远方,郭文毅.新型非接触式眼压分析仪ORA 与Goldmann 压平眼压计的比较.中国实用眼科杂志 2007;25( 5):521523